RN-518 nas operadoras de saúde: do controle do custo assistencial à gestão simplificada

RN-518 nas operadoras de saúde: do controle do custo assistencial à gestão simplificada

30 de abril de 2024 Blog 0

 

A saúde suplementar no Brasil está sujeita a regras e regulamentos. Uma dessas normas é a Resolução Normativa 518 (RN-518), que estabelece práticas de governança, controle interno e gestão de riscos para essas empresas. Ela substituiu a RN-443/2019 e começou a vigorar em junho de 2022. Mas o que isso trouxe de mudanças na prática para as operadoras de saúde?

Neste artigo, exploraremos o que é a RN-518 e tudo o que você precisa saber para aplicar a resolução normativa na sua operadora de saúde. Trata-se de um guia que ajuda os gestores a encontrarem maneiras de atender a RN-518, buscar o controle do custo assistencial para o seu negócio e diminuir a sinistralidade, dentre outros.

 

O que é a RN-518?

A RN-518 é uma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador responsável por supervisionar o mercado de planos de saúde no Brasil. Ela foi criada com o objetivo de estabelecer regras claras e transparentes para a relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços, buscando garantir a qualidade da assistência prestada aos beneficiários. Entre os principais pontos desta norma estão: 

Governança: transparência, equidade e prestação de contas

A governança das operadoras refere-se à forma como elas são geridas, monitoradas e incentivadas, envolvendo os relacionamentos entre proprietários, administradores e órgãos de controle. A nova normativa exige transparência na divulgação de informações relevantes, tratamento justo para todos os envolvidos e responsabilidade dos administradores por suas decisões.

Segurança da informação

É cada vez mais necessário para as operadoras de saúde adotar políticas organizacionais que detectam e mitigam riscos inerentes à atividade empresarial. Em se tratando de governança corporativa, o compliance e RN 518 parecem discorrer sobre o mesmo caminho, de tal modo que a resolução normativa veio para corrigir falhas e impedir fraudes. Isso inclui controles internos, colaboradores cientes dos valores e éticas estabelecidas pela empresa, além de criação de canais de denúncia para reportar possíveis irregularidades. Operadoras de saúde que não cumprem as regras da RN 518 podem sofrer sanções pela ANS, desde advertência até suspensão das atividades da operadora de saúde.

Gestão de riscos: antecipação e prevenção

A gestão de riscos envolve o processo de identificar, analisar e monitorar os riscos que podem afetar a operadora de saúde, dentre os desafios está diminuir a sinistralidade. O objetivo é uniformizar o conhecimento sobre os principais riscos, tomar decisões que minimizem esses potenciais problemas e garantir a continuidade e sustentabilidade da operadora de saúde. Além do mais, com o controle do custo operacional sobre o negócio, o gestor consegue ter uma visão macro de seus contratos, retendo aqueles que geram retornos, e renegociar outros contratos empresariais menos sustentáveis. 

Verificação e cumprimento das normas

A RN 518 também estabelece a obrigatoriedade ( planos com mais de 100 mil vidas) de enviar anualmente um Relatório de Procedimentos Previamente Acordados (PPA) elaborado por auditor independente, para avaliar o cumprimento das práticas de governança, gestão de riscos e controles internos. Isso permite que a ANS monitore e intervenha, se necessário, para garantir a conformidade e a saúde financeira das operadoras de saúde.

 

Impactos das mudanças da RN-518

A RN 518 impõe adaptações operacionais às empresas, acarretando custos e impactos significativos. Com essa resolução, investir em sistemas e processos para garantir o atendimento aos beneficiários, a saúde financeira da entidade e a transparência dos dados tornou-se ainda mais importante do que já era. 

 

Uma operadora de plano de saúde possui imenso volume de informações para gerenciar diariamente. Isso inclui dados dos beneficiários, como nome, endereço, data de nascimento, CPF e informações de contato; histórico, que abrange registros médicos, diagnósticos e tratamentos; informações financeiras relacionadas a pagamentos e cobranças; detalhes sobre a rede credenciada ou unidades próprias, como hospitais e clínicas; e indicadores para diminuir a sinistralidade.

 

Quando multiplicamos essa lista pelas dezenas ou centenas de milhares de beneficiários atendidos, fica evidente a necessidade de tecnologia adequada para garantir a transparência, confiabilidade dos dados e segurança da informação, de modo que os dados não vazem. Muitas vezes estes dados estão em mais de um sistema ou banco de dados. A manipulação destes dados em Planilhas de Excel por si só não são capazes de organizar essas informações de maneira eficiente para a gestão do negócio. 

 

Custo assistencial 

 

A ausência de tecnologia na gestão representa também um risco financeiro para a operadora de saúde e falta de controle do custo assistencial. É crucial que as organizações monitorem de perto o custo assistencial da rede credenciada e dos hospitais próprios, a partir de processos automatizados para controlar e otimizar esses custos. Além do mais, processos ultrapassados e sem automatização tornam-se uma ameaça para o negócio, visto que documentos soltos e criados por áreas distintas podem ser perdidos ou compartilhados sem controle para terceiros.

 

Tecnologia aliada das operadoras de saúde

 

Plataformas de gestão, como a Plataforma P-POV, vêm sendo usadas para facilitar a jornada administrativa de operadoras de planos de saúde. Nelas, os dados vindos de áreas diferentes da empresa (financeiro, administrativo, utilização dos beneficiários, contra prestações, custo na rede própria, custo na rede credenciada e outros) não se perdem e fomentam a produtividade do time de controladoria/orçamento, permitindo a análise dos desvios com até D-1 (near real time).  

 

Esse recurso permite que a operadora de saúde faça seu controle do custo operacional e tenha a visão global da empresa, de tal modo que a ferramenta mostra onde estão as despesas para ações corretivas, permitindo identificar onde é possível diminuir a sinistralidade para que as finanças da operadora permaneçam no azul e fiquem em dia com a RN-518.

 

A gestão automatizada, além de permitir que a empresa atenda a RN-518, garantindo transparência e controle, faz “abrir a boca do jacaré”. Ou seja, mostra onde estão os custos assistenciais e contra prestações  que impactam a sinistralidade.

 

 

Oportunidades para as operadoras de saúde

A Resolução Normativa 518 representa um importante avanço no processo de regulação do mercado de saúde suplementar no Brasil, trazendo consigo uma série de diretrizes e requisitos que visam garantir a qualidade da assistência prestada aos beneficiários. 

 

Essas medidas visam promover a sustentabilidade e a qualidade dos serviços de saúde suplementar no país, garantindo que as operadoras operem de forma transparente, eficiente e responsável. Ao adotar práticas sólidas de governança, controle interno, controle do custo operacional e gestão de riscos, as operadoras estão não apenas cumprindo as exigências regulatórias, mas também garantindo a confiança dos beneficiários e contribuindo para um setor de saúde mais robusto e seguro.

 

No entanto, sua implementação também implica desafios significativos para as operadoras de saúde, que precisam se adaptar às novas exigências e garantir o cumprimento das normas estabelecidas pela ANS.

 

Diante desse cenário, é fundamental que as operadoras de saúde estejam atentas às mudanças regulatórias e busquem estratégias para se adequar às exigências da RN 518 e parceiros que forneçam a tecnologia adequada, garantindo assim sua competitividade e sustentabilidade no mercado. 

Este artigo foi escrito por Luciano Dozól, diretor da Planner Sistemas, que atua há mais de 12 anos na área de consultoria em projetos de B.I., analytics, Planning, e trouxe ao mercado a plataforma P-POV para sistematizar processo de planejamento orçamentário, gestão de resultados e  gestão de indicadores. Atende a mais de 16 milhões de vidas em operadoras de saúde, odontológicos e hospitais.

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